상담 신청서
제 목
내담자(신청자)명			자녀와의 관계				연락처
내담자 생년월일
자녀 성별			자녀 생년월일				자녀출생순위
개인정보 공개동의		(수집, 이용 목적) 육아전문상담을 위하여 이용되며, 수집된 개인정보는 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. (수집, 이용 항목) 성명, 연락처, 생년월일 (보유 및 이용기간) ‘육아상담’사업으로부터 3년간 보관하고 이후에는 즉시 폐기합니다. (동의거부 권리) 필수 항목의 정보를 제공하지 않을 경우 익명으로 처리됩니다. 개인정보 수집, 이용에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
※ 아래의 사전질문지는 육아상담을 위한 기초자료이며 상담에 필요한 사항입니다. (단, 질문에 대해 잘 모르거나, 원치 않을 시에는 기재하지 않으셔도 됩니다.)
사전 질문지	1-1. 출산방법 : □제왕절개 □자연분만 (출생 시 체중: kg) 1-2. 수유방법 : □모유 □분유 □혼합
	2-1. 병력:			시기:		정도:			치료기간:
	2-2. 식사습관 : □매우 양호 □양호 □이상(편식, 심한 식욕저하) 2-3. 수면습관 : □매우 양호 □양호 □이상(악몽, 야경증, 몽유병 등) 2-4. 불안정도 : □문제 없다 □이상( ) 2-5. 낯가림 : □심함 □보통 □약함 □전혀 하지 않음 2-6. 옹알이 : □있음 □없음 (시기: ) 2-7. 눈 마주침 : □있음 □없음 (시기: ) 2-8. 웃기 : □잘 웃음 □웃지 않음 (시기: ) 2-9. 첫 단어 : 개월 2-10. 걷기 : 개월
	2-11. 소변 가리기 : 개월					대변 가리기 : 개월
	2-12. 자녀의 발달정도는 또래들과 비교해서 어떠한가요? - 언어 : □빠르다 □비슷하다 □느리다 - 인지 : □빠르다 □비슷하다 □느리다 - 신체(대소근육) : □빠르다 □비슷하다 □느리다
	3-1. 자녀를 임신하였을 때 어떠하셨나요? (원하는 임신여부, 임신 당시 나이, 당시 정서 상태)
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	3-2. 자녀의 초기(출생 후 ~ 2년 이내) 주 양육자 : 자녀의 현재 주 양육자 : 3-3. 양육 장소 : □집 □다른 곳(친가, 외가, 기타) 3-4. 출산 후 어머니의 직장생활 : □가사 □직장(근무시간 평균) 시부터 까지 3-5. 양육자와 떨어질 때 : □많이 불안 □보통 □전혀 불안해하지 않음
	3-6. 자녀가 특별히 애착을 가지는 대상 : (1)사람							(2)물건
	3-7. 부모가 하루에 자녀와 함께 보내는 시간은 몇 시간인가요? 시간 3-8. 현재 자녀가 함께 동거하고 있는 가족구성원은 어떻게 되나요?
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	3-9. 어머니 또는 아버지의 양육태도는 어떠한가요? (양육자가 느끼는 대로 체크해주세요) □자녀에게 애정표현 보다 통제를 많이 하는 편 □자녀에게 애정표현은 많이 하지만 연령에 맞는 훈육은 거의 하지 않는 편 □자녀에게 애정표현을 많이 하지만 규칙을 명확히 제시하는 편 □자녀에게 애정표현을 하지 않지만 자녀가 하고 싶어 하면 그대로 내버려 두는 편 □위의 답변이 어렵다면 양육자가 생각하는 양육태도를 간략히 적어주세요
	4-1. 자녀의 기질은 어떠한가요? (양육자가 느끼는 대로 체크해주세요) □순한 아이 : 자고 먹고 배설하는 등의 생리적 주기가 규칙적이고 낯선 상황이나 새로 운 경험을 보다 쉽게 받아들이며 적응적이다. 대개 행복하고 즐거운 감정표현이 많고 달래기도 쉽다. □까다로운 아이 : 생리적 주기가 불규칙적이며 환경변화에 민감하고 강렬한 반응을 보 인다. 고집이 센 편이며, 변화에 적응하는데 시간이 걸린다. □반응이 느린 아이 : 순한 편이나 감정표현이 적극적이지 않고 새로운 경험에 대해 머 뭇 거리며 움츠러든다. 새로운 변화에 대해 물음으로 표현하지만 반응 강도는 낮다. □위의 답변이 어렵거나 양육자가 생각하는 자녀의 기질이 복합적일 경우 구체적으로 기재해 주세요. (예: 순한+까다로운 아이 / 까다로운+반응이 느린 아이 / 순한+반응이 느린 아이) :
	4-2. 자녀가 성장하면서 특별한 시간이 있었나요? : 4-3. 현재 자녀가 좋아하는 놀이는 무엇인가요? : 4-4. 현재 또래와의 관계는 어떠한가요? □잘 어울림 □보통 □잘 어울리지 못함 □기타( )
상담시 참고 사항
상담 의뢰 내용	상담시 가장 먼저 해결하고 싶은 것(문제점)과 그 원인이라고 생각되는 것은? ▪ 해결하고 싶은 것(우선순위로 기재) 1) 2) 3) ▪ 원인(추정) 1) 2) 3)